Yle uutisoi 5.12. otsikolla “Kuopiolainen rouva sai toisen potilaan lääkkeet ja oli kuolla - terveydenhuollossa tapahtuu kymmeniätuhansia lääkitysvirheitä joka vuosi.” Näin vakavat ja valitettavat lääkitysvirheet ovat onneksi melko harvinaisia, mutta lääkehoidossa tapahtuu yhä liikaa poikkeamia ja läheltä piti -tilanteita. Kyseisessä uutisessa syitä löytyy monia, yhdeksi esimerkiksi nostetaan tiedonkulun ongelmat. Usein perussyy löytyykin lääkehoidon prosessista, ei välttämättä yksittäisestä ihmisestä.
Lääkitysvirheitä ja läheltä piti -tilanteita sairaaloissa ja erilaisissa asumisyksiköissä voi tapahtua mm. lääkkeen määräämisessä, hankinnassa, säilytyksessä, jakamisessa tai antamisessa. Potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen tieto ei aina kulje. Riskialttiita kohtia on siis paljon. Yksikön johto vastaa aina siitä, että prosessit ovat kunnossa ja henkilökunta osaavaa ja tehtäviensä tasalla. Toki jokainen lääkehoitoon osallistuva kantaa myös vastuun omasta toiminnastaan. Jotta johto osaa reagoida, on poikkeamien ja läheltä piti -tilanteiden raportointi välttämätöntä. Raportoinnin avulla tunnistetaan prosessin riskikohdat ja voidaan puuttua niihin. Ilman poikkeamien ilmoittamista on lääkehoidon turvallisuuden parantaminen mahdotonta.
Kävin tarkistamassa lääkehoidon prosesseja eräässä ikäihmisten hoivayksikössä. Ihmetellessäni lääkityspoikkeamailmoitusten puuttumista sain esimieheltä vastauksen, joka on edelleen yksi vaarallisimmista koskaan saamistani: “meillä ei tapahdu virheitä”. Jututtaessani hoitohenkilökuntaa sain kuulla, että virheitä kyllä tapahtuu, mutta niitä ei kirjata eikä käsitellä millään tavoin.
Tällaista piittaamattomuutta onneksi harvoin tulee vastaan. Poikkeamien ilmoittamiseen osataan yhä useammin kannustaa ja niiden tuottamaa tietoa käytetään hyväksi kehitettäessä turvallisempia tapoja toteuttaa lääkehoitoa. Myös mahdollinen osaamisvaje voidaan raportoinnin avulla tunnistaa ja henkilökunnan koulutus kohdentaa juuri kriittisiin kohtiin. Jokaisen potilaan tai asukkaan hoitoon osallistuvan osaamista ja kokemuksia tulisi kuunnella. Ja jotta turvallinen ja asianmukainen lääkehoito todella onnistuisi, pitää kuunnella herkällä korvalla myös itse lääkkeen käyttäjää eli potilasta, asukasta, asiakasta tai heidän omaisiaan.
Maija Pirttijärvi
farmaseutti